Formulaire de paiement des frais

Protégé B une fois rempli

À l'usage exclusif du bureau



Formulaire de paiement des frais de l'OPIC
(PDF - 1,2 Mo - 2 pages)

Avertissement

Le présent formulaire ne doit être employé que pour fournir des données financières relatives au mode de paiement des frais, ainsi que d'autres renseignements qui aideront la direction des finances et de l'administration de l'OPIC à traiter votre paiement correctement. Toute information plus détaillée, telle que des renseignements concernant les motifs pour lesquels ces frais sont payés ou toute information relative au traitement d'une demande, doit être présentée dans un document distinct (p. ex. dans la correspondance d'accompagnement). L'information fournie dans le présent formulaire ne fait pas partie du dossier principal associé à une demande ou à toute autre procédure. L'OPIC ne met pas cette information à la disposition du public.

Énoncé de confidentialité : L'information recueillie sur ce formulaire est conservée dans le fichier de renseignements personnels no IC-PPU-079. Tout renseignement personnel recueilli sur ce formulaire est protégé selon les dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi sur l'accès à l'information. Ces lois vous confèrent le droit de protéger vos renseignements personnels et d'y accéder. Pour présenter une demande d'accès à des renseignements personnels, veuillez visiter le site Web de Infosource.

Directives pour remplir le formulaire de paiement des frais

Section 1 : Réapprovisionnement du compte de dépôt

Réapprovisionnement du compte de dépôt (Carte de crédit non acceptées)

No de compte de dépôt:

Espèces/carte de débit
Chèque/mandat
Virement
Service bancaire en ligne1

Section 2 : Type de frais (un seul choix)

Brevet
Commission d'appel des brevets
Marque de commerce
Commission des oppositions des
marques de commerce
Droit d'auteur
Dessin Industriel
Topographie de circuits intégrés
Copie/copie certifiée

Section 3 : Renseignements sur la demande, l’enregistrement ou le brevet

No de demande/d’enregistrement/de brevet

No de référence du client

Liste annexée

Motif du paiement

Section 4 : Coordonnées associées au mode de paiement

Nom de famille

Prénom

Nom de l’entreprise

Adresse

Ville

Province/Territoire

Code postal

No de téléphone

No de télécopieur

Adresse électronique

Section 5 : Détails du paiement — mode de paiement

Carte de crédit (non acceptée pour le réapprovisionnement d'un compte de dépôt)

VISA

MasterCard

American Express

Chèque / Mandat

No de référence

Compte de dépôt

No du compte de dépôt

Virement

Espèces/carte de débit

No de la carte de crédit

Numéro d'identification de la carte

Date d'expiration (mm/aaaa)

Nom tel qu'il figure sur la carte de crédit

Montant payé (CAD)
$

Section 6 : Détails du paiement — autre mode de paiement (facultatif)

Carte de crédit (non acceptée pour le réapprovisionnement d'un compte de dépôt)

VISA

MasterCard

American Express

Compte de dépôt

No du compte de dépôt

No de la carte de crédit

Numéro d'identification de la carte

Date d'expiration (mm/aaaa)

Nom tel qu'il figure sur la carte de crédit

Montant payé (CAD)
$

CIPO0240F (2013/04)

Canada

Date