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Divulgation proactive
Feuille de calcul des taxes pour le maintien en état — Direction des brevets
Date :
No de dossier de l'entreprise
Nom, adresse postale complète et numéro de téléphone de la personne et de l'entreprise qui acquittent la taxe :
No de la demande de brevet ou du brevet
No de référence
Date d'échéance
Taxe de maintien ($)
Petite entité
Taxe de rétablissement/ frais de retard ($)
Total
Veuillez noter que si le montant acquitté est inférieur au montant des taxes indiqué dans le formulaire, le Bureau appliquera le montant versé au plus grand nombre possible de taxes indiquées dans le formulaire, en commençant par le haut de la liste.
Total cumulatif
____ Feuilles supplémentaires annexées comportant d'autres demandes de brevet ou brevets
Le demandeur demande le rétablissement de la demande à l'égard de chaque paiement de taxe pour le maintien en état omis pour lequel une taxe de rétablissement est acquittée.
Réservé à l'usage de l'Office de la propriété intellectuelle du Canada
Méthode de
paiement
paiement
Mandat-poste
Traite bancaire
Autre (précisez) :
Autre (précisez) :
Carte de crédit
Compte de dépôt
Compte de dépôt
Autorisation de prélèvement sur un compte de dépôt ou compte carte de crédit (en payant au moyen d'une carte de crédit ou d'un compte de dépôt, vous autorisez l'OPIC à prélever le montant total des taxes indiqué ci-dessus.)
No de la carte de crédit : _______________________
Date d'expiration : _______________________
Signature : __________________________
No du compte de dépôt : ___________________
Nom : __________________________
Signature : __________________________
